Ministerstwo 
Zdrowia


Program ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce


MINISTERSTWO ZDROWIA


Nazwa program:
Program ograniczania zdrowotnych następstw
palenia tytoniu w Polsce


Warszawa



Wprowadzenie

Część pierwsza: AKTUALNA SYTUACJA

1.

EPIDEMIOLOGIA CHORÓB WYWOŁANYCH PALENIEM TYTONIU
1.1. PALENIE TYTONIU A NOWOTWORY
1.2. PALENIE TYTONIU A CHOROBY UKŁADU NACZYNIOWEGO
1.3. PALENIE TYTONIU A NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
1.4. INNE SKUTKI CHOROBOWE

2.

SKUTKI ZDROWOTNE NARAŻENIA NA DYM TYTONIOWY W POLSCE

3.

EFEKTY DZIAŁAŃ INTERWENCYJNYCH W LATACH 1997– 2001

Część druga: ZAŁOŻENIA PROGRAMU NA LATA 2002-2006

1.

UZASADNIENIE CELOWOŚCI KONTYNUOWANIA PROGRAMU – SYNTEZA
1.1. PRZESŁANKI ZDROWOTNE
1.2. PRZESŁANKI SPOŁECZNO-EKONOMICZNE
1.3. PRZESŁANKI PRAWNE

2.

CEL PROGRAMU

3.

GŁÓWNE KIERUNKI DZIAŁANIA. CELE SZCZEGÓŁOWE
3.1. ZWIĘKSZENIE ODSETKA OSÓB NIGDY NIE PALĄCYCH TYTONIU
3.2. OCHRONA NIEPALĄCYCH PRZED WYMUSZONYM NARAŻENIEM NA DYM TYTONIOWY
3.3. ZMNIEJSZENIE ODSETKA PALACZY TYTONIU
3.4. ZWIĘKSZENIE SKUTECZNOŚCI SYSTEMU PRAWNEGO W KONTROLI WYROBÓW I RYNKU TYTONIOWEGO

Część trzecia: WARUNKI REALIZACJI PROGRAMU

1.

ZARZĄDZANIE PROGRAMEM

2.

FINANSOWANIE PROGRAMU

3.

KOSZTY PROGRAMU
3.1. KOSZTY PROGRAMU W 2002 R.
3.2. KOSZTY PROGRAMU W 2003 R.
3.3. KOSZTY PROGRAMU W LATACH 2004–2006

4.

MONITOROWANIE I OCENA EFEKTYWNOŚCI PROGRAMU

ANEKSY
1. USTAWA O OCHRONIE ZDROWIA PRZED NASTĘPSTWAMI UŻYWANIA TYTONIU I WYROBÓW TYTONIOWYCH
2. DEKLARACJA WARSZAWSKA W SPRAWIE EUROPY BEZ TYTONIU
3. ZDROWOTNE SKUTKI ROZPOWSZECHNIENIA CHORÓB ODTYTONIOWYCH
4. EKSPOZYCJA LUDNOŚCI POLSKI NA DYM TYTONIOWY
5. ZMIANY SYTUACJI ZDROWOTNEJ W POLSCE W LATACH 90.




Rocznie w Polsce umiera z powodu palenia tytoniu 51 tys.
mężczyzn i 6,3 tys. kobiet w wieku 35–69 lat.

Richard Peto
ICRF Cancer Studies Unit
Oxford



Wprowadzenie

Niniejszy program jest drugim etapem realizacji polityki zdrowotnej, społecznej i ekonomicznej prowadzącej do zmniejszenia konsumpcji tytoniu w Polsce. Do realizacji tej polityki Rząd jest zobowiązany art. 4 Ustawy z 9 listopada 1995 r. „O ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych”1. Pierwszym był program przyjęty przez Radę Ministrów w 1997 roku, który określał kierunki działania i cele do roku 2000. W istocie były one realizowane również w roku 2001.
Dotychczasowe doświadczenia i osiągnięcia będące rezultatem współpracy z wieloma podmiotami: jednostkami samorządowymi, zakładami opieki zdrowotnej, placówkami oświatowymi, organizacjami pozarządowymi, w pełni potwierdziły trafność i skuteczność przyjętej strategii i dowiodły wysokiej opłacalności inwestowania w ochronę zdrowia przed skutkami inhalowania dymu tytoniowego – czynnika ryzyka o bardzo rozległym i bardzo groźnym dla życia działaniu. Świadczą o tym korzystne zmiany w zachowaniach ludności wobec palenia tytoniu i korzystne trendy w dynamice zjawisk zdrowotnych. Jeżeli nawet spadek częstości zgonów z powodu chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych oraz spadek umieralności niemowląt jest efektem działania kilku czynników charakteryzujących przemiany społeczne i ekonomiczne w latach 90., to zmniejszenie konsumpcji tytoniu, jakie nastąpiło pod wpływem realizowanych w latach 90. programów interwencyjnych, jest jednym z wymiernych, ewidentnych czynników sprawczych tych korzystnych zjawisk. Spadek częstości zgonów z powodu raka płuca możliwy był wyłącznie jako skutek zmniejszonego narażenia populacji na dym tytoniowy. W 1990 roku wśród mężczyzn było 52% codziennych palaczy tytoniu, a w 2000 r. – 43%. Wśród kobiet w tym okresie, w grupie wiekowej 20--39 lat odsetek codziennie palących zmniejszył się z ok. 40% do ok. 30%. W tym samym czasie umieralność z powodu raka płuca wśród mężczyzn w wieku do 44 roku życia zmniejszyła się o 33% (na tę chorobę zapadają prawie wyłącznie palacze tytoniu). Podobnie korzystne zjawiska notuje się w spadku częstości zgonów z powodu chorób układu krążenia.
Mimo znacznych osiągnięć systemu wczesnej profilaktyki epidemia przewlekłych chorób niezakaźnych, nazywanych z racji przyczynowego związku z inhalacją dymu tytoniowego chorobami odtytoniowymi, jest w Polsce nadal głównym problemem zdrowotnym i głównym zagrożeniem kondycji zdrowotnej ludności kraju. Świadczą o tym nadal wysokie liczby przedwczesnych zgonów i niepełnosprawności następujących w przebiegu nowotworów złośliwych, chorób układu krążenia, nienowotworowych chorób układu oddechowego, a także zgonów niemowląt urodzonych przez matki palące podczas ciąży.
Opanowanie tej epidemii jest jednym z najważniejszych celów Narodowego Programu Zdrowia i programów pochodnych. Program prowadzący do zmniejszenia konsumpcji tytoniu w naszym kraju jest jednym z nich – prowadzi bowiem zarazem do zmniejszenia zachorowań na te choroby cywilizacyjne, które powstają w przyczynowym związku z paleniem tytoniu.
Kraje zachodniej Europy, Ameryki Płn. czy Australia znacznie wcześniej zdiagnozowały zagrożenie ze strony używania tytoniu i uruchomiły skuteczne programy interwencyjne. Mają w tym względzie dobre efekty, ale i w tych krajach zagrożenie nadal jest poważne.
Polska, z przyjętą przed kilku laty polityką ograniczania konsumpcji tytoniu, włącza się do europejskiego i światowego ruchu na rzecz ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu jako jeden z silniejszych ośrodków dzięki dobrym rozwiązaniom systemowym (prawo, polityka rządowa). Naszą pozycję i osiągnięcia potwierdziła Konferencja Ministrów Zdrowia Regionu Europejskiego WHO, która odbyła się w lutym 2002 r. w Warszawie. Była ona ważnym etapem w przygotowaniach Światowej Organizacji Zdrowia do przyjęcia Ramowej Konwencji w sprawie Kontroli Tytoniu, a uchwalona przez konferencję Deklaracja Warszawska określa wspólny front krajów regionu, służący zmniejszeniu ryzyka chorób odtytoniowych (tekst zawiera Aneks 2).
Przedstawiany program określa kierunki działania, priorytetowe cele i zadania w dziedzinie zwalczania zagrożeń ze strony chorób odtytoniowych na kilka najbliższych lat. Zostały one sformułowane na podstawie analizy obecnego stanu zachowań zdrowotnych w naszym społeczeństwie i stanu zdrowia ludności uwarunkowanego paleniem tytoniu. Kierunki te są zgodne z programem Światowej Organizacji Zdrowia (Program „WHO Tobacco free Europe”) i polityką zdrowotną Unii Europejskiej (Program „Europe Against Cancer”). Są częścią programu harmonizacji działań w ramach procesu akcesyjnego do Unii Europejskiej.
Radykalna zmiana w kulturze zdrowotnej i obyczajach, przy 9 milionach obecnie palących mieszkańców Polski, będzie wymagała wielu lat. Jednak uczynienie szkół, zakładów opieki zdrowotnej i urzędów państwowych wolnymi od dymu tytoniowego jest w perspektywie tego programu w pełni możliwe. Będzie to stanowiło znaczący krok w kierunku marginalizacji palenia tytoniu i głębokich przemian w kulturze zdrowotnej społeczeństwa. Możliwe także, a przede wszystkim konieczne jest uchronienie jak największej liczby dzieci przed nieodpowiedzialnym działaniem dorosłych palących w ich obecności. Zaowocuje to kolejnymi tysiącami osób, które nie zachorują na raka płuca czy inne niebezpieczne choroby.
Szansą na powodzenie tej strategii, na osiągnięcie projektowanych w tym programie rezultatów, jest kontynuacja procesu jego upowszechnienia na terenie całego kraju. Obecna, liczna i rosnąca grupa osób zaangażowanych w proces ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu jest wielkim kapitałem społecznym i dobrze rokuje w tej sprawie.



Część pierwsza: AKTUALNA SYTUACJA
1. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB WYWOŁANYCH PALENIEM TYTONIU
Po stu latach nieograniczonego stosowania tytoniu okazało się, że dym papierosowy stał się zabójcą numer jeden ludzkości. Szacunki epidemiologiczne wykazują, że w XX wieku umarło przedwcześnie z powodu palenia tytoniu sto milionów ludzi. W Polsce palenie papierosów jest przyczyną prawie połowy przedwczesnych zgonów mężczyzn w średnim wieku. Żaden inny pojedynczy czynnik nie ma tak istotnego negatywnego wpływu na stan zdrowia Polaków jak tytoń. Potwierdza to obserwacja kierunków zmian sytuacji zdrowotnej w Polsce po II wojnie światowej. W wyniku dziesiątków tysięcy badań klinicznych i epidemiologicznych stwierdzono, że palenie zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów, chorób układu krążenia, nienowotworowych chorób płuc, zgonów niemowląt (urodzonych przez matki palące w ciąży) oraz wielu innych ostrych i przewlekłych stanów chorobowych.

1.1. PALENIE TYTONIU A NOWOTWORY
Nowotwory złośliwe płuca
Prospektywne badania kohortowe przeprowadzone przez lekarzy brytyjskich wykazały, że nowotwory złośliwe płuc występują prawie wyłącznie u palaczy tytoniu. W Polsce (podobnie jak na całym świecie) nowotwór złośliwy płuca u niepalących mężczyzn jest rzadkością. Obserwacje epidemiologiczne ostatnich 50 lat w sposób niepodważalny udowodniły, że palenie tytoniu jest przyczyną raka płuc. Od niedawna znany jest mechanizm biologiczny odpowiedzialny za powstawanie tego nowotworu. Bezpośrednią przyczyną nowotworów są zmiany w cząsteczce DNA komórki. Cząsteczka DNA zawiera kod genetyczny, którego odtwarzanie niezbędne jest do tworzenia się nowych komórek, zastępujących stare, „zużyte” lub uszkodzone. Odtwarzanie DNA musi być wykonywane bardzo dokładnie i jedna nienaprawiona mutacja („błąd”) może spowodować powstanie nowotworu. Związki chemiczne dymu tytoniowego, w tym substancje o działaniu rakotwórczym, mogą wywoływać uszkodzenia DNA, czyli wprowadzać błędy w kodzie genetycznym. W 1996 roku naukowcy z USA opisali molekularne podstawy, które łączą palenie tytoniu z rakiem. Wykazali oni, że benzo(a)piren, obecny w dymie tytoniowym w dużych stężeniach, powoduje uszkodzenie genu p53. Wprowadzony do organizmu dym tytoniowy przez uszkodzenie genu p53 umożliwia rozwój raka płuc. Zadaniem tego genu jest powstrzymanie podziału komórki z uszkodzonym DNA, dzięki czemu uszkodzenia dają się naprawić. Wielokrotny kontakt z substancją rakotwórczą może wywołać mutację genu p53 i utratę jego własności w wielu komórkach. Prędzej czy później jedna z komórek nie chronionych już przez p53 pada ofiarą mutacji w genach regulujących jej podział i wchodzi na drogę prowadzącą do przekształcenia się w komórkę nowotworową. Chociaż u wieloletniego palacza nie jesteśmy w stanie ustalić, w ilu komórkach płuc gen p53 jest uszkodzony, wiemy, że zaprzestanie palenia pozwala na uniknięcie dalszych uszkodzeń, dzięki czemu znacznie zmniejsza się prawdopodobieństwo powstania raka. Czynnikiem ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy płuca jest także zanieczyszczenie mikrośrodowiska przez dym tytoniowy (ETS), powodujące niezamierzoną inhalację dymu tytoniowego przez osoby niepalące. Szacuje się, że 20–30% nowotworów złośliwych u niepalących może wynikać z narażenia na dym tytoniowy zanieczyszczający mikrośrodowisko domowe (palący partner) lub miejsce pracy (palący współpracownicy). Opierając się na zmierzonym poziomie narażenia w Polsce i na szacunkach epidemiologicznych, można przypuszczać, że na raka płuca wywołanego przez ETS umiera w Polsce każdego roku kilkaset osób.

Nowotwory jamy ustnej, gardła, przełyku i krtani
Także te umiejscowienia nowotworów są przyczynowo związane z paleniem papierosów. Ryzyko wystąpienia tych nowotworów jest u palaczy 2–20 razy większe niż u ludzi niepalących. Dotyczy to zwłaszcza amatorów fajek i cygar.

Nowotwory innych narządów
Palenie tytoniu prowadzi do powstania nowotworów nie tylko w narządach, które mają bezpośredni kontakt z dymem tytoniowym, ale także w organach odległych, takich jak pęcherz moczowy, trzustka i nerki oraz prawdopodobnie szyjka macicy i żołądek; rodzi też groźbę białaczki. Dym tytoniowy zawiera dziesiątki chemicznych kancerogenów, które są rozpuszczalne w płynach tkankowych. Narządem docelowym dla co najmniej trzech z nich (2-naftyloaminy, 4-aminobifenylu i o-toluidyny) jest na przykład pęcherz moczowy.

1.2. PALENIE TYTONIU A CHOROBY UKŁADU NACZYNIOWEGO
Palenie jest przyczyną chorób naczyń serca i innych chorób układu naczyniowego, w tym miażdżycy tętnic u młodych ludzi. Podczas palenia papierosa powstaje tlenek węgla, który z pęcherzyków płucnych dostaje się do krwi. Tam blokuje receptory tlenowe hemoglobiny, substancji krwinek czerwonych odpowiedzialnej za rozprowadzenie tlenu po całym organizmie, w wyniku czego zmniejsza się zdolność krwinek czerwonych do przenoszenia tlenu. A serce musi wykonywać znacznie większą pracę, aby dostarczać niezbędny do życia tlen do tkanek całego organizmu. W tym samym czasie nikotyna zawarta w dymie tytoniowym prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych. Zmniejszenie przekroju naczyń zmusza serce do dodatkowego wysiłku.
Substancje chemiczne zawarte w dymie papierosowym mają też kluczowe znaczenie w procesie rozwoju miażdżycy. Prowadzi ona do mechanicznego zwężenia światła średniej wielkości naczyń tętniczych poprzez rozrost (proliferację) komórek mięśni gładkich oraz odkładanie się tłuszczów i w efekcie do tworzenia się blaszek miażdżycowych i ich wapnienia. Chemiczne produkty spalania papierosa uszkadzają komórki śródbłonka wyścielające tętnice, są przyczyną oblepiania naczyń przez krwinki białe i stymulują zlepianie się płytek krwi oraz tworzenie skrzepów. Wypalenie tylko dwóch papierosów dziennie prowadzi do dwukrotnego wzrostu liczby krążących we krwi komórek śródbłonka o uszkodzonym jądrze. Najnowsze badania wykazują, że już u palących nastolatków obserwuje się uszkodzenie śródbłonka naczyń.
Prospektywne badania epidemiologiczne palaczy tytoniu rozpoczęte na początku lat pięćdziesiątych wykazały zwiększenie liczby zgonów z powodu chorób układu naczyniowego. Zaobserwowano, że ryzyko zawału serca wiąże się z liczbą wypalanych papierosów. Także zgony z powodu zespołu płucno-sercowego, tętniaka aorty, schorzeń degeneracyjnych mięśnia sercowego, niedokrwiennej choroby serca, schorzeń naczyń mózgowych, w tym zakrzepicy naczyń mózgowych i krwotoku mózgowego, schorzeń obwodowego układu naczyniowego występowały znacznie częściej wśród osób palących niż niepalących. Badania kohortowe wykazują, że ryzyko zdrowotne szybko zmniejsza się już w rok, dwa po rzuceniu palenia.
Palenie tytoniu utrudnia także leczenie schorzeń układu krążenia. U pacjentów z niewydolnością wieńcową serca nawet niewielka ilość tlenku węgla może spowodować obniżoną tolerancję wysiłkową i pogorszenie ukrwienia mięśnia sercowego. Palenie ma też bezpośredni niekorzystny wpływ na zapotrzebowanie tlenowe serca i częstość jego skurczów oraz na ciśnienie tętnicze krwi.
W przeprowadzonych w Polsce porównawczych badaniach „Pol-Monica” wykazano, że palenie tytoniu (szczególnie u osób w średnim wieku 40–60 lat) jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka. Ryzyko przypisane szacuje się na 30–40%.

1.3. PALENIE TYTONIU A NIENOWOTWOROWE CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
Tkanka płucna wykazuje szczególną wrażliwość na toksyczne, niszczące działanie dymu papierosowego. Pogorszenie funkcji tkanki płucnej rozpoczyna się wkrótce po rozpoczęciu palenia i stale się zwiększa. Przewlekły nieżyt oskrzeli i rozedma tkanki płucnej rozwija się u palaczy progresywnie. Systematyczne inhalowanie dymu papierosowego uszkadza mechanizmy obronne płuc, obniża ogólne mechanizmy odporności organizmu na bakterie i wirusy i zwiększa podatność na rozwój stanów zapalnych i rozedmy płuc.
W badaniach eksperymentalnych stwierdzono, że objawy uszkodzenia dróg oddechowych występują po upływie jednej godziny od pierwszego kontaktu z dymem tytoniowym. Rzęski wyścielające drogi oddechowe oczyszczają płuca ze znajdujących się we wdychanym powietrzu cząsteczek, w tym dymu tytoniowego. Ilość dymu z jednego papierosa wystarcza, by sparaliżować rzęski i zaburzyć mechanizmy oczyszczania płuc. W normalnych warunkach śluz usuwany jest z oskrzeli za pomocą rzęsek, bez kaszlu. Jednak substancje smoliste wdychane podczas palenia powodują podrażnienie oskrzeli, które produkują większe ilości śluzu, co z kolei może doprowadzić do przerostu gruczołów śluzowych. Rzęski ulegają uszkodzeniu i częściowo zanikają. Śluz zalega w oskrzelach i blokuje ich światło. Podczas snu odruchy oddechowe są zredukowane. Oznacza to m.in. znaczne nagromadzenie przez noc śluzu w oskrzelach. Poranny kaszel palacza ma za zadanie oczyszczenie oskrzeli i może trwać u nałogowych palaczy nawet kilka godzin. Co więcej, znaczna część oskrzeli pozostaje zaczopowana lepkim śluzem, utrudniającym normalną wymianę tlenową. Powoduje to zaburzenia oddychania. Początkujący palacze nie zdają sobie sprawy z toczących się procesów, potrzeba bowiem dość długiego czasu, aby choroba mogła się rozwinąć. Palenie tytoniu jest najważniejszą przyczyną przewlekłego zapalenia oskrzeli i przewlekłego zaczopowania dróg oddechowych.
Do rozedmy płuc dochodzi, gdy ścianki sąsiednich pęcherzyków płucnych ulegają uszkodzeniu, tworząc przestrzenie większe, lecz mniej sprawnie przekazujące tlen. W badaniach sekcyjnych ponad 1800 palaczy rozedmę płuc stwierdzono u 99,7% osób palących 20 lub więcej papierosów dziennie.
Kaszel palacza, przewlekły nieżyt oskrzeli, rozedma płuc są ściśle związane z liczbą wypalanych papierosów. Przewlekła nieswoista choroba płuc występuje zwykle u palaczy tytoniu, a ryzyko jej wystąpienia jest 20–30 razy wyższe u osób regularnie i intensywnie palących niż u osób niepalących. Także w innych schorzeniach układu oddechowego występuje większe ryzyko zgonu u palaczy tytoniu niż u osób niepalących – dotyczy to m.in. gruźlicy i zapalenia płuc. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma są w Polsce niezwykle częstymi schorzeniami, prowadzącymi do upośledzenia jakości życia wielu milionów Polaków, są także odpowiedzialne za znaczący odsetek przedwczesnych zgonów. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą, z małymi wyjątkami, są palaczami.

1.4. INNE SKUTKI CHOROBOWE
Choć od wielu lat istnieje hipoteza, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, związek ten ciągle nie jest dostatecznie jasny. Nie ma natomiast żadnych wątpliwości, co wykazano w wielu badaniach klinicznych, że chorobę wrzodową leczy się znacznie lepiej u niepalących lub zaprzestających palenia niż u osób kontynuujących palenie w czasie kuracji. Ciągle nie jest zrozumiałe zwiększenie ryzyka choroby Crohna u palaczy tytoniu, co wykazano w kilku kontrolowanych badaniach przypadków. Także osteoporoza występuje częściej u kobiet palących niż u niepalących. Kobieta paląca paczkę papierosów dziennie przez całe dorosłe życie, do okresu menopauzy, ma przeciętnie 5–10% mniejszą gęstość kości, co oznacza większe ryzyko ich złamania. Badacze sugerują, że może to być spowodowane pośrednio zaburzeniem metabolizmu hormonalnego u palących kobiet.
Wyjątkowo niebezpiecznym zjawiskiem jest palenie tytoniu przez kobiety ciężarne. W prospektywnych badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w Szwecji u 300 tys. noworodków stwierdzono m.in., że ryzyko zgonu noworodka matki palącej jest o 40% większe w trakcie porodu i o 20% większe w okresie okołoporodowym niż w przypadku noworodków matek niepalących. Wykazano ponadto, że noworodki matek palących rodzą się z masą ciała średnio o 250 g mniejszą niż noworodki matek niepalących. Potwierdzają to także badania naukowe prowadzone w Polsce.
Mimowolne, wymuszone wdychanie dymu tytoniowego przez małe dzieci prowadzi do występowania u nich wielu schorzeń, takich jak: zakażenie dróg oddechowych (zapalenie płuc i oskrzeli), choroba ucha środkowego, zaostrzenie objawów astmy, zespół nagłego zgonu niemowląt.

2. SKUTKI ZDROWOTNE NARAŻENIA NA DYM TYTONIOWY W POLSCE
Pogarszający się stale od połowy lat 60. stan zdrowia ludności Polski stał się na początku lat 90. jednym z największych wyzwań dla kraju. Przedwczesna umieralność, przede wszystkim mężczyzn, osiągnęła jeden z najwyższych wskaźników na świecie. Główną przyczyną tego stanu rzeczy był styl życia Polaków, a w tym rozpowszechnienie palenia tytoniu. Wysoka konsumpcja tytoniu w latach 70. i 80., należąca do najwyższych w świecie (3300–3600 papierosów na 1 mieszkańca, 70–80% palących mężczyzn w średnim wieku) spowodowała, że umieralność na nowotwory złośliwe płuca, chorobę dotykającą niemal wyłącznie palaczy tytoniu, osiągnęła również poziom światowej czołówki. W 1990 roku 42% wszystkich przedwczesnych zgonów mężczyzn i 10% zgonów kobiet było następstwem chorób związanych z paleniem tytoniu. Dokładniejszy obraz zagrożenia przewlekłymi chorobami niezakaźnymi (chorobami odtytoniowymi) ludności Polski przedstawia Aneks 3.
Na tle tej sytuacji zdrowotnej przygotowano i wdrożono pierwsze programy działań interwencyjnych, których celem było zwalczanie epidemii chorób odtytoniowych w Polsce. Realizowane przez Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie, dofinansowywane z funduszów MZiOS, KBN, EBOR, zostały wdrożone w wielu ośrodkach kraju dzięki zaangażowaniu Państwowej Inspekcji Sanitarnej, włączeniu się zakładów opieki zdrowotnej, organów samorządowych i organizacji pozarządowych. Rozpoczęły one proces zmian postaw i zachowań wobec palenia tytoniu w naszym społeczeństwie. Do przyśpieszenia tego procesu przyczyniło się także prawo do ochrony zdrowia przed ryzykiem inhalacji dymu tytoniowego ustanowione w 1995 roku2 oraz znaczne zwiększenie zakresu i zasięgu działań edukacyjnych i interwencyjnych w końcu lat 90.
Pod wpływem tych działań w latach 90. zaszły w naszym kraju istotne zmiany w paleniu tytoniu. Ogólna konsumpcja tytoniu zmniejszyła się z ok. 100 mld papierosów w roku 1990 do ok. 90 mld na początku XXI wieku. Równocześnie obserwuje się zmniejszanie się odsetka palaczy tytoniu (codzienne palenie), przy czym jest ono znacznie wyraźniejsze wśród mężczyzn – spadek z ok. 52%(± 3-5%) w 1990 r do ok. 43%%(± 3-5%) w roku 2000, a wśród kobiet zaznacza się istotnie w grupie 20–39 lat – spadek z 40%(± 3-5%) do 30%(± 3-5%). Równocześnie nastąpił istotny wzrost odsetka osób, które zaprzestały palenia, co świadczy o skuteczności działań motywujących do zaniechania palenia oraz efektywności leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu.
W ślad za korzystnymi zmianami w postawach wobec palenia tytoniu nastąpiła w latach 90. poprawa stanu zdrowia ludności Polski, zwłaszcza w populacji mężczyzn. Szacuje się, że ok. 30% zjawiska spadku przedwczesnej umieralności w populacji Polski wynika ze zmniejszonej ekspozycji na czynniki rakotwórcze i kardiotoksyczne dymu tytoniowego. Umieralność z powodu raka płuca wśród młodych mężczyzn (20–44 lat) zmniejszyła się o 33%, a wśród mężczyzn w średnim wieku (45–64 lat) – o 19%.
Wystąpiły również pozytywne zmiany wskaźników umieralności z powodu chorób serca i naczyń. Jeszcze w 1991 roku z powodu chorób układu krążenia umierało 29,5 tys. mężczyzn w wieku 45–64 lat i 11,4 tys. kobiet w tej grupie wieku. W kolejnych latach liczba zgonów w tej grupie systematycznie malała do 22,3 tys. mężczyzn i 8,0 tys. kobiet. Tę korzystną tendencję potwierdzają standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu krążenia, które zmniejszyły się z 777,3 na 100 tys. mężczyzn i 256,5 na 100 tys. kobiet w roku 1991 do 565,4 dla mężczyzn i 178,7 dla kobiet w roku 1999. Największą poprawę sytuacji odnotowano w młodszych grupach kobiet i mężczyzn (20–44 lat), gdzie współczynnik zgonów z powodu chorób układu krążenia zmniejszył się prawie o połowę.
Zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy miało również wpływ na spadek umieralności niemowląt. Pozostaje to w związku ze zmniejszeniem się populacji kobiet palących w czasie ciąży w latach 90.
W ogólnym obrazie zdrowotności społeczeństwa ta korzystna zmiana przejawiła się wzrostem przeciętnej oczekiwanej długości życia w latach 90. u mężczyzn o prawie 4 lata i u kobiet o prawie 3 lata.


SKUTKI ZDROWOTNE NARAŻENIA NA DYM TYTONIOWY








3. EFEKTY DZIAŁAŃ INTERWENCYJNYCH W LATACH 1997–2001
Program realizowany w latach 1997–20013 był etapem polityki państwa wynikającej z Ustawy „o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych”, inicjującej powszechne działania interwencyjne mające na celu ograniczanie konsumpcji tytoniu w naszym kraju, a zatem i zmniejszenie częstości przedwczesnych zgonów z powodu chorób odtytoniowych. Zadania programu odnosiły się do najważniejszych uwarunkowań rozpowszechnienia palenia tytoniu w naszym kraju i do środowisk szczególnie zagrożonych. Zostały one określone na podstawie doświadczeń z wcześniejszych etapów rozwoju programu, dlatego ich realizacja zapewniała wywołanie skutecznych zmian w zachowaniach zdrowotnych ludności, przynoszących w rezultacie trwałe obniżenie ryzyka chorób odtytoniowych.
Badania monitoringowe wykazały, że zahamowanie w latach 90. wzrostu odsetka codziennych palaczy jest zjawiskiem trwałym. Przy wzroście odsetka byłych palaczy i spadku ogólnej konsumpcji tytoniu w kraju dobrze to świadczy o kierunku i trwałości zmian w zachowaniach ludności wobec palenia tytoniu, zwłaszcza że nastąpiło to przy funkcjonującej jeszcze agresywnej i masowej reklamie papierosów.
Zmiany te są zgodne z obserwowanymi bezpośrednimi reakcjami ludności na działania interwencyjne podejmowane w ramach koordynowanego programu. Reakcje te przejawiają się w decyzjach zmiany dotychczasowych przyzwyczajeń palaczy tytoniu. Najistotniejszym ich wyrazem jest porzucenie palenia deklarowane w końcu roku, przy okazji ogólnopolskiego konkursu „Rzuć Palenie Razem z Nami”. Liczba 46,5 tys. złożonych pisemnych deklaracji – trwałych, sprawdzalnych (i sprawdzanych) zmian zachowań w 2000 roku była najwyższa od dziesięciu lat. Była ona skumulowanym rezultatem całego kompleksu różnorodnych działań programowych (edukacyjnych, promocyjnych, interwencyjnych i ekonomicznych) podejmowanych na szeroką skalę w końcu lat dziewięćdziesiątych. Na zwiększenie zakresu i terytorialnego zasięgu programu pozytywny wpływ miało przeznaczenie na realizację programu środków budżetowych. Liczba projektów zwiększyła się - od kilkunastu na początku realizacji do ponad 150 w ostatnich latach. Wprowadza się je w życie we wszystkich województwach.
Zrealizowany w latach 1997–2001 program był również etapem przygotowawczym do wieloletniej strategii zapobiegania chorobom związanym przyczynowo z paleniem tytoniu. Służył on zarówno projektowaniu nowych rozwiązań programowych i metodycznych dla różnych dziedzin interwencji przeciwtytoniowej, jak i szkoleniu wykonawców zadań terenowych i zdobywaniu przez nich podstawowego doświadczenia w projektowaniu inicjatyw i pozyskiwaniu partnerów do ich realizacji. Był też praktycznym sprawdzianem ich przydatności i skuteczności. Poniżej – najważniejsze doświadczenia w tej dziedzinie.
1. Interwencyjne kampanie masowe adresowane do całej populacji kraju lub do społeczności lokalnej (województwa, gminy, miasta) stały się sprawdzoną metodą aktywizowania ludności na rzecz różnorodnych działań służących ograniczaniu palenia tytoniu, ochronie praw niepalących, a zwłaszcza skuteczną metodą motywowania do osobistych decyzji zaprzestania palenia. Spotykają się zarówno z szeroką akceptacją ludności, jak i zainteresowaniem wśród realizatorów programu – umożliwiają włączanie się do współdziałania wielu podmiotów, w tym władz lokalnych, przedsiębiorstw, organizacji społecznych. Szczególnie skuteczną formą aktywizowania środowisk są konkursy dla rzucających palenie, prowadzące każdego roku do zaprzestania palenia przez setki tysięcy palaczy.
2. Interwencja w środowisku kobiet w ciąży ma zasadnicze znaczenie dla ochrony zdrowia i życia najmłodszych narażonych na skutki palenia tytoniu przez ich matki i inne osoby z najbliższego otoczenia. Dotyczy to zwłaszcza narażenia płodu na dym tytoniowy, który powoduje zaburzenia jego rozwoju, zbyt małą masę ciała noworodka, a wreszcie staje się jedną z ważniejszych przyczyn zgonów niemowląt. Koncepcje programów interwencyjnych dla kobiet w ciąży opracowano i zweryfikowano praktycznie w Instytucie Matki i Dziecka, w Instytucie Medycyny Pracy i w poznańskiej Akademii Medycznej. Są one dobrze osadzone w realiach opieki nad kobietą w ciąży i w połogu (opieka profilaktyczna poradni K, opieka poporodowa, w tym wizyty patronażowe), wykorzystują kompetencje lekarzy, położnych, pielęgniarek, istniejące struktury edukacyjne, takie jak szkoły rodzenia itp. Przede wszystkim zaś trafnie odwołują się do szczególnych stanów motywacyjnych towarzyszących macierzyństwu i pielęgnacji małego dziecka. Skuteczność opracowanych programów oraz rozwiązań metodycznych i organizacyjnych została potwierdzona w zrealizowanych programach. Mogą więc być wdrażane, odpowiednio do istniejących możliwości, w kolejnych jednostkach organizacyjnych i terytorialnych, aż do objęcia nimi całej populacji kobiet w ciąży.
3. Programy edukacyjne dla dzieci i młodzieży szkolnej to dotychczas najczęściej podejmowana akcja antytytoniowa. Skłania do tego zarówno przekonanie o celowości zapobiegania paleniu tytoniu wśród młodych ludzi, jak i pozorna łatwość realizacji takich programów w środowisku szkolnym (pogadanki, filmy edukacyjne, broszury, ulotki itp.). Programy edukacyjne opracowane dla poszczególnych szczebli nauczania i sprawdzone praktycznie przez Instytut Matki i Dziecka stanowią, wraz z materiałami pomocniczymi (wskazówki metodyczne dla nauczycieli), wyczerpującą propozycję programową. Upowszechnianiu tych programów sprzyja ich wysoki poziom merytoryczny, a także prowadzone szkolenie nauczycieli. Dzięki zrozumieniu przez nauczycieli istoty zagrożenia ze strony tytoniu i znaczenia wszechstronnej edukacji szkolnej elementy profilaktyki antytytoniowej włączane są do programów szkolnych jako ich integralna część. Dalszy rozwój antytytoniowej edukacji dzieci i młodzieży może opierać się na upowszechnianiu rozwiązań modelowych i twórczej ich adaptacji do lokalnych potrzeb i możliwości. Stwarza to korzystne warunki przekształcania szkół w środowisko wychowujące w kulturze zdrowotnej zapobiegającej uzależnieniu od tytoniu, a zarazem w środowisko wolne od dymu tytoniowego.
4. Przygotowanie do upowszechnienia interwencji medycznej adresowanej do osób uzależnionych od tytoniu, realizowanej w pierwszej kolejności przez lekarzy rodzinnych, kardiologów, pulmonologów. Istota tej interwencji opiera się na zasadzie, iż każdy kontakt lekarza z pacjentem, zwłaszcza w przypadku występowania zaburzeń zdrowia, stwarza możliwość, a więc i obowiązek usunięcia przyczyny zaburzeń lub czynnika utrudniającego leczenie. Zarazem nie jest możliwe akceptowanie sytuacji, w której lekarz, próbując pomóc pacjentowi z dolegliwościami oddechowymi lub krążeniowymi, nie zapytałby go o palenie tytoniu i nie podjął interwencji w przypadku odpowiedzi twierdzącej. Ze względu na prostotę stosowanych procedur ten rodzaj interwencji jest nazywany krótką przeciwtytoniową poradą lekarską lub minimalną interwencją lekarską. Opracowana metodycznie i wdrażana od kilku lat, zyskała szeroką akceptację wśród lekarzy i pielęgniarek.
5. Ograniczanie ekspozycji na dym tytoniowy w środowisku pracy ma szczególne znaczenie z następujących powodów: 1/ dotyczy to w większości osób w średnim wieku, dla których zaniechanie palenia tytoniu może oznaczać powstrzymanie śmiertelnej choroby; 2/ pracujący stanowią liczną populację; 3/ palenie tytoniu w miejscu pracy, z naruszeniem ustawowych ograniczeń, powoduje zagrożenie niepalących wymuszoną inhalacją dymu tytoniowego; 4/ w niektórych dziedzinach produkcji synergistyczne działanie dymu tytoniowego potęguje działanie kancerogenów pochodzących z procesów technologicznych. Dlatego programy interwencyjne w zakładach pracy należą do priorytetowych kierunków działania. Uruchamiane programy pilotowe przygotowane przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy dostarczyły ważnych doświadczeń we wdrażaniu takich inicjatyw, a przede wszystkim w pozyskiwaniu współpracy pracodawców. W Instytucie Medycyny Pracy opracowano warunki podejmowania działań antytytoniowych w dużych i średnich zakładach pracy, przygotowano materiały informacyjne, dydaktyczne i metodyczne niezbędne do wdrażania programów edukacyjnych i interwencyjnych, wyszkolono grupę liderów do uruchamiania kolejnych programów w wybranych zakładach pracy. Stworzono w ten sposób podstawy programowe i organizacyjne do szerszego wdrażania ochrony przed chorobami odtytoniowymi w zakładach pracy
6. Wdrożono nadzór nad przestrzeganiem dopuszczalnych norm zawartości substancji szkodliwych w papierosach wprowadzanych na rynek. Nadzór ten polega na pobieraniu prób z wytwórni i hurtowni papierosów przez jednostki inspekcji sanitarnej oraz na dokonywaniu analizy chemicznej dymu papierosowego w uprawnionych laboratoriach. Nowoczesne wyposażenie laboratoriów spełnia wymagania norm ISO, podobnie jak realizowane w nich procedury analityczne. Sprawdzone procedury umożliwiają pełną kontrolę zawartości substancji smolistych i nikotyny, normowanej rozporządzeniem Ministra Zdrowia, a ponadto zawartości tlenku węgla, związków rakotwórczych, metali ciężkich i innych substancji powodujących ryzyko zdrowotne. Systematyczne kontrolowanie tych substancji jest nieodzowne w sytuacji zaostrzania norm oraz wobec współczesnej technologii przetwarzania tytoniu. Są to badania kosztowne, dlatego ciągłość kontroli papierosów uzależniona jest od regularnego finansowania.

Zgromadzone dotychczas doświadczenie – opracowane programy, strategie działania, więzi kooperacyjne w terenie i zespoły przygotowanych pracowników medycznych, pedagogicznych, liderów środowiskowych – pozwala dotrzeć z działaniami interwencyjnymi i edukacyjnymi do coraz większej populacji na terenie całego kraju. Obecnie występują jeszcze pewne dysproporcje terytorialne powodowane niedostatkiem ośrodków inicjatywnych w kilku województwach (lubuskie, opolskie, podkarpackie, świętokrzyskie). Rozpoznane cechy zachowań związanych z paleniem tytoniu oraz cechy grup największego ryzyka pozwalają uściślać kierunki przyszłego działania tak, by skoncentrować skuteczne środki interwencji z największym pożytkiem dla poprawy sytuacji zdrowotnej. Do najważniejszych kierunków należą:
- ochrona zdrowia i rozwoju najmłodszej części populacji przez eliminowanie palenia tytoniu wśród kobiet w ciąży oraz w otoczeniu małych dzieci;
- zapewnienie zdrowotnych warunków rozwoju i wychowania dzieci i młodzieży szkolnej przez uwalnianie środowiska szkolnego od dymu tytoniowego i zapobieganie rozpoczynaniu palenia;
- tworzenie zdrowych warunków pracy przez wyeliminowanie palenia z miejsca pracy i pomoc palącym w uwolnieniu się od nałogu;
- skuteczne leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu przez upowszechnianie fachowej pomocy medycznej w podstawowej opiece zdrowotnej i w opiece specjalistycznej;
- kreowanie atmosfery społecznej akceptacji dla eliminowania palenia tytoniu z życia publicznego przez masową edukację i promocję postaw odpowiedzialności za zdrowie;
- skuteczne kontrolowanie rynku wyrobów tytoniowych przez doskonalenie rozwiązań prawnych i systemu kontroli państwowej.
Wymienione kierunki działania powinny wyznaczać priorytety na najbliższe lata rozwoju programu, z uwzględnieniem zmian wynikających z bieżących postępów w kolejnych latach oraz sytuacji społecznej i ekonomicznej.



Część druga: ZAŁOŻENIA PROGRAMU NA LATA 2002 – 2006

1. UZASADNIENIE CELOWOŚCI KONTYNUOWANIA PROGRAMU – SYNTEZA
1.1. PRZESŁANKI ZDROWOTNE
Mimo pozytywnych zmian w ostatnich latach stan zdrowia Polaków należy uznać za zły.
Palenie tytoniu stanowi przyczynę większej liczby zgonów w Polsce niż picie alkoholu, AIDS, samobójstwa, zabójstwa, urazy i zatrucia razem wzięte – w końcu lat 90. z powodu chorób odtytoniowych umierało przedwcześnie kilkadziesiąt tysięcy osób rocznie.
Obecnie prawdopodobieństwo dożycia przez 15-letniego chłopca 60. roku życia jest w Polsce niższe niż w krajach Ameryki Łacińskiej, Chinach czy Indiach. Palenie tytoniu jest jedną z najistotniejszych przyczyn tego zjawiska, do tego przyczyną poddającą się zapobieganiu.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia i Banku Światowego, co drugi polski mężczyzna w średnim wieku umrze przedwcześnie z powodu chorób odtytoniowych, w większości z powodu chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych.
30% rodzących się w Polsce dzieci jest w okresie rozwoju płodowego poddawane intoksykacji dymem tytoniowym. Jest to przyczyną wysokiej umieralności niemowląt w tej grupie, a także późniejszych nierówności w zdrowiu (zaburzenia rozwoju, zwiększona zachorowalność i umieralność w późniejszym wieku).
Ponadto (niezależnie od narażenia na dym tytoniowy w okresie prenatalnym) z powodu wymuszonego biernego palenia co roku umiera kilka tysięcy Polaków.









1.2. PRZESŁANKI SPOŁECZNO-EKONOMICZNE
Zjawisko przedwczesnej umieralności występuje przede wszystkim w populacji mężczyzn, czyli w grupie społecznej o znaczącym potencjale sił wytwórczych, mającej decydujący wpływ na przemiany społeczno-ekonomiczne w Polsce. Szybko narasta również epidemia przedwczesnej umieralności kobiet.
Ekonomiczne i społeczne koszty palenia tytoniu przekraczają kilkakrotnie zyski, które budżet państwa osiąga w związku z produkcją i sprzedażą. Koszty te ponoszą wszyscy podatnicy, a nie tylko osoby palące.
Palenie tytoniu przyczynia się do pogarszania sytuacji materialnej najuboższych warstw społeczeństwa.
Raport Banku Światowego ostrzega, że bez opanowania i zredukowania przedwczesnej umieralności mężczyzn w średnim wieku Polska nie ma szans na sukces w ekonomii rynkowej, w konkurencji międzynarodowej.
Dzieci z powodu niedojrzałości emocjonalnej i somatycznej są szczególnie podatne zarówno na wpływ różnorodnych czynników środowiska społecznego usposabiających do palenia, jak i na uzależniające działanie substancji zawartych w tytoniu.
Opinia publiczna (osoby palące i niepalące) akceptuje nawet silnie restrykcyjną politykę ukierunkowaną na profilaktykę palenia wśród dzieci.
Realizacja programu przyczyni się do promocji zdrowego stylu życia i istotnej zmiany zachowań zdrowotnych w społeczeństwie polskim; jest koniecznym warunkiem realizacji celów Narodowego Programu Zdrowia (NPZ) jako elementu długofalowej polityki społeczno-ekonomicznej państwa.









1.3. PRZESŁANKI PRAWNE
1/ System ochrony zdrowia
Narodowy Program Zdrowia na lata 1996-2005 jest międzyresortowym programem zdrowotnym koordynowanym przez resort zdrowia, przyjętym przez Radę Ministrów dnia 3 września 1996 roku, zgodnie ze światową strategią Zdrowie dla Wszystkich, przedstawia istotę głównych zagrożeń zdrowia ludności Polski i określa strategiczne cele i kierunki działania na rzecz ochrony zdrowia. Jednym z podstawowych jego celów, od których zależy osiągnięcie poprawy stanu zdrowia ludności, jest zmniejszenie rozpowszechnienia palenia tytoniu (NPZ, cel 3). W obecnej edycji NPZ – do roku 2005 – przyjęto „Program polityki zdrowotnej i społeczno-ekonomicznej prowadzącej do zmniejszenia konsumpcji tytoniu” jako integralny składnik NPZ wyczerpujący oczekiwaną realizację celu 3.

2/ System prawny
Ustawa z dnia 9 listopada 1995 roku „o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych” reguluje stosunki społeczne związane z paleniem tytoniu, nakłada szereg zobowiązań i ograniczeń, które służą zmniejszeniu narażenia ludności na działanie dymu tytoniowego, a przez to zmniejszeniu strat zdrowotnych wynikających z chorób odtytoniowych.
Ustanowione prawo samo przez się nie spowoduje pożądanych, korzystnych zmian zachowań ludności związanych z paleniem tytoniu, o ile zainteresowani nie zechcą korzystać z jego dobrodziejstw, albo też nie zaistnieją warunki społeczne stymulujące podporządkowanie określonych dziedzin życia normom prawnym. Jest to niezbędne zwłaszcza dla najmłodszych członków społeczności, którzy nie są w stanie sami skorzystać z przysługującego im prawa do życia i rozwoju bez ryzyka chorób odtytoniowych. Dorośli zaś korzystają z tego prawa w zależności od stopnia jego znajomości i umiejętności zastosowania w swoim otoczeniu.
Funkcję organizującą warunki życia i pracy zgodnie z prawem chroniącym zdrowie i życie przed ryzykiem chorób odtytoniowych spełniać może program działań ogólnokrajowych i lokalnych realizujących cele ustawy.
Ustawa ta nakłada na Rząd RP odpowiedzialność za zmniejszenie ryzyka chorób odtytoniowych, zobowiązując do realizacji polityki zdrowotnej, społecznej i ekonomicznej, której rezultatem będzie zmniejszenie używania tytoniu w naszym kraju. Niniejszy program określa szczegółowe założenia tej polityki, w tym drogi i sposoby uzyskania pożądanych efektów.
Efekty Programu podlegają systematycznej ocenie Sejmu – co roku Rada Ministrów przedstawia Sejmowi sprawozdanie z jego realizacji.









2. CEL PROGRAMU
Przedstawiany Program ma charakter kompleksowej, zróżnicowanej interwencji w tych środowiskach, gdzie rozpowszechnienie inhalacji dymu tytoniowego powoduje największe szkody zdrowotne i społeczne i gdzie interwencja przynosi największe korzyści, zapobiegając skutecznie i niewielkim kosztem wielkiej liczbie przedwczesnych zgonów.

Jej zasadniczym celem jest:







Osiągnięcie tak określonego celu będzie rezultatem zmniejszenia częstości zachorowań na choroby przyczynowo związane z narażeniem na substancje szkodliwe zawarte w tytoniu i dymie tytoniowym:
- nowotwory złośliwe, a zwłaszcza raka płuc,
- choroby układu krążenia,
- przewlekłą obturacyjną chorobę płuc,
a także zmniejszenia częstości występowania
- zaburzeń rozwoju płodu, wad wrodzonych, małej masy ciała noworodków,
- setek innych schorzeń, gdzie istnieje przyczynowy związek z ekspozycją na 4000 związków chemicznych zawartych w dymie tytoniowym.
Doświadczenie lat 90. dowodzi, że okres objęty Programem jest wystarczający dla osiągnięcia wymienionych pozytywnych zmian stanu zdrowia ludności, zwłaszcza że interwencji programowej najbliższych lat będą towarzyszyły niektóre odroczone efekty działalności w latach poprzednich. Jednak zaobserwowana korzystna dynamika zjawisk zdrowotnych nie pozwala jeszcze na szacowanie możliwych do osiągnięcia wyników mierzonych wielkościami statystycznymi. Należy jednak założyć, że osiągalne jest co najmniej utrzymanie obecnej tendencji spadkowej częstości zgonów z powodu chorób odtytoniowych.

Celem bliższym – osiągalnym w krótszym czasie i wyznaczającym krótkookresowe kierunki i sposoby działania jest:







Warunki zmniejszenia ekspozycji ludności na dym tytoniowy określa ocena doświadczeń ostatnich 10 lat, która dowodzi, że jest możliwe i prowadzi wprost do ograniczenia chorób odtytoniowych:
- wywoływanie zmian w postawach i zachowaniach wobec palenia tytoniu,
- ograniczanie palenia w miejscu pracy,
- uwrażliwienie kobiet na możliwość zagrożenia płodu,
- zachęcanie młodzieży do abstynencji,
- pomoc palącym w zaprzestaniu palenia,
- prawny zakaz palenia w miejscach publicznych,
- prawne regulowanie rynku tytoniowego.

3. GŁÓWNE KIERUNKI DZIAŁANIA. CELE SZCZEGÓŁOWE
3.1. ZWIĘKSZENIE ODSETKA OSÓB NIGDY NIE PALĄCYCH TYTONIU
Regularnie palący tytoń w większości rozpoczynali palenie w wieku kilkunastu lat, kiedy dzieci pozostają pod silnym wpływem grup rówieśniczych, system uznawanych wartości jest chwiejny, poszukiwanie stylu życia ma charakter spontaniczny, a palenie tytoniu często bywa demonstracją niezależności i tęsknot do swoiście pojmowanej dorosłości. Doświadczeniom z tytoniem w młodym wieku sprzyja niezrozumienie lub niedocenianie ryzyka zdrowotnego związanego z uzależnieniem od tytoniu. Docierające z różnych źródeł sygnały ostrzegawcze, a także zakazy ze strony dorosłych są osłabiane negatywnymi wzorami zachowań osób dorosłych – przede wszystkim palących rodziców i nauczycieli. Palący rodzice, nauczyciele i inne osoby z otoczenia narażają dzieci na bezpośrednie szkodliwe oddziaływanie dymu tytoniowego. Zatem uchronienie dzieci i młodzieży przed rozpoczęciem palenia papierosów, a także przed wymuszoną inhalacją dymu tytoniowego z otoczenia wymaga nie tylko uświadomienia młodzieży ryzyka związanego z paleniem tytoniu, ale równocześnie uświadomienia osobom dorosłym w społecznościach lokalnych odpowiedzialności za zdrowie i rozwój młodego pokolenia.
Warunki odbywania zasadniczej służby wojskowej powodują powstawanie szczególnie silnych więzi społecznych i procesów socjalizacji. Niestety rozpowszechnione wzory zachowań i obyczaje sprzyjają rozpoczynaniu palenia przez znaczną część poborowych, którzy przyszli do jednostki jako niepalący. Z przeprowadzonych wśród młodzieży wojskowej badań wynika, że odsetek palących wzrasta w okresie służby z 60% wśród poborowych do 80% wśród wychodzących do rezerwy.
Działania interwencyjne umożliwiające ochronę młodego pokolenia przed ryzykiem inhalacji dymu tytoniowego zostały sprawdzone w kilkuletnich doświadczeniach i mogą być skutecznie upowszechniane.

Należy zatem:
Zadanie 1: Upowszechnić w systemie dydaktyczno-wychowawczym proces zapobiegania paleniu tytoniu wśród dzieci i młodzieży, w tym również zapobieganie wymuszonej inhalacji dymu tytoniowego emitowanego do otoczenia (wolne od dymu szkoły).

Realizacja:
- wdrożenie nowoczesnych programów edukacyjnych i profilaktycznych dla dzieci i młodzieży, które pozwolą zrozumieć źródło i istotę zagrożenia toksycznymi i rakotwórczymi składnikami dymu tytoniowego, a przez to postępować racjonalnie, odpowiednio do potrzeb zdrowotnych,
- przygotowanie nauczycieli i wychowawców do rozpoznawania potrzeb edukacji zdrowotnej na terenie swojej szkoły, konstruowania programów interwencyjnych i edukacyjnych oraz skutecznej ich realizacji,
- opracowanie i wdrożenie procedur postępowania wobec palących uczniów oraz promocja niepalenia papierosów wśród młodzieży i nauczycieli, ze szczególnym uwzględnieniem wymogów wynikających ze statusu i prestiżu zawodu nauczyciela jako wzoru osobowego,
- wspieranie działań służących upowszechnianiu rekreacji i zabawy dzieci i młodzieży bez używania tytoniu,
- współpraca z rodzicami – tworzenie w środowisku domowym atmosfery wsparcia dla procesu edukacji zdrowotnej młodzieży, a także warunków ochrony dzieci przed wymuszonym wdychaniem dymu tytoniowego,
- upowszechnianie idei szkoły wolnej od dymu tytoniowego we współpracy z organizacjami młodzieżowymi i młodzieżowymi liderami zdrowia – popularyzacja pozytywnych wzorów zachowań,
- pomoc palącym – zwłaszcza nauczycielom i rodzicom w uwolnieniu się od nałogu.
- opracowanie analiz i raportów dotyczących skuteczności działań profilaktycznych podejmowanych przez szkoły.

Oczekiwane rezultaty:
» wyeliminowanie do roku 2005 palenia tytoniu z placówek oświatowo-wychowawczych (szkoły wolne od dymu),
» zahamowanie wzrostu liczby dzieci w wieku 10–14 lat (zwłaszcza dziewcząt) podejmujących próby palenia,
» zahamowanie wzrostu liczby osób w wieku 15–19 lat (zwłaszcza dziewcząt) regularnie palących tytoń.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Edukacji Narodowej i Sportu
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, szkoły, organy samorządu terenowego, organizacje pozarządowe, Centrum Onkologii – Instytut, Instytut Matki i Dziecka, ośrodki badań pedagogicznych, jednostki Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Zadanie 2: Upowszechnić działania edukacyjne i interwencyjne służące ograniczeniu palenia tytoniu w środowisku młodzieży wojskowej i kadry dowódczej.

Realizacja:
- wprowadzenie do szkół oficerskich programów edukacyjnych, które pozwolą zrozumieć źródło i istotę zagrożenia toksycznymi i rakotwórczymi składnikami dymu tytoniowego, a przez to postępować racjonalnie, odpowiednio do potrzeb zdrowotnych,
- wykorzystanie edukacyjnych i motywacyjnych walorów kampanii „Rzuć palenie razem z nami” w jednostkach wojskowych,
- upowszechnienie racjonalnych zasad ustawowego ograniczenia palenia tytoniu w służbie zasadniczej i wśród żołnierzy zawodowych.

Oczekiwane rezultaty:
» zahamowanie wzrostu częstości palenia tytoniu wśród żołnierzy służby zasadniczej,
» zmniejszenie o 5-10% częstości palenia tytoniu wśród kadry dowódczej,
» przestrzeganie zasad ograniczenia palenia w miejscu służby zgodnie z odpowiednimi przepisami prawnymi.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Obrony Narodowej
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, szkoły wojskowe, jednostki wojskowe, Centrum Onkologii – Instytut, organizacje sportowe, organizacje pozarządowe
3.2. OCHRONA NIEPALĄCYCH PRZED WYMUSZONYM NARAŻENIEM NA DYM TYTONIOWY
Grupą najbardziej poszkodowaną i bezradną wobec dymu tytoniowego emitowanego do otoczenia przez osoby palące są niemowlęta i małe dzieci. Najczęściej źródłem tego zagrożenia jest paląca matka lub inni członkowie najbliższej rodziny. Kobiety w ciąży palące papierosy powodują szkodliwą intoksykację płodu i zaburzenia jego rozwoju. Prowadzi to m.in. do hipotrofii i małej masy urodzeniowej noworodków odpowiedzialnej za znaczną część umieralności niemowląt. Ochrona najmłodszych przed narażeniem na szkodliwe składniki dymu tytoniowego w życiu płodowym oraz we wczesnym dzieciństwie jest wysoce efektywna, gdy wykorzystuje się sprawdzone koncepcje programowe i metodyczne adresowane do kobiet w ciąży i matek małych dzieci; pozwala zapobiec tej części zgonów niemowląt, która związana jest z toksycznym działaniem dymu tytoniowego, a także zapobiec szkodliwej adaptacji małych dzieci do dymu tytoniowego w środowisku domowym. Sprawy tej nie można uregulować prawnie, jej delikatność wymaga raczej działań edukacyjnych prowadzących do zmiany kultury zachowań.
Innym problemem jest wyeliminowanie wymuszonego biernego palenia osób dorosłych w miejscach publicznych, w miejscu pracy itp. Mimo rosnącej świadomości społecznej na temat zasadności tych ograniczeń zapobieganie niezamierzonemu, wymuszonemu inhalowaniu dymu tytoniowego jest nadal mało skuteczne w związku z utrwalonymi formami zachowań, które zmieniają się powoli. Dotyczy to wielu środowisk, a zwłaszcza zakładów produkcyjnych, lokali gastronomicznych, a nawet wielu zakładów opieki zdrowotnej i urzędów administracji państwowej, gdzie wprowadzaniu formalnych ograniczeń towarzyszy nieuzasadniona tolerancja dla palących lub pozorne wydzielanie miejsc, w których wolno palić. Tu decydujące jest przestrzeganie obowiązującego w Polsce prawa, działania porządkujące i monitorujące rozwój sytuacji.
Szczególne powody eliminowania palenia tytoniu istnieją w tych zakładach, gdzie zachodzi synergistyczne działanie dymu tytoniowego i substancji rakotwórczych uwalniających się w procesie technologicznym, powodujące zwielokrotnione patogenne działanie tych substancji.
Wynikają stąd kolejne priorytety programowe:
Zadanie 3: Zapobieganie narażeniu niemowląt i małych dzieci na dym tytoniowy.

Realizacja:
- kształcenie lekarzy poradni K i położnych – przygotowanie do diagnostyki uzależnienia palących kobiet oraz do podejmowania leczenia z palenia tytoniu przyszłych matek i kobiet w ciąży, a także monitorowania jego skuteczności,
- kształcenie pracowników poradni dla dzieci w zakresie edukacji i leczenia z palenia tytoniu oraz monitorowania jego skuteczności,
- upowszechnienie masowych programów edukacyjnych dla kobiet w okresie prokreacyjnym i kobiet ciężarnych.

Oczekiwane rezultaty:
» zmniejszenie odsetka młodych kobiet regularnie palących tytoń,
» zmniejszenie o 10-20% częstości palenia wśród kobiet w ciąży,
» zmniejszenie częstości urodzeń dzieci z małą masą urodzeniową oraz schorzeń wynikających z wymuszonego biernego palenia.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, kasy chorych (oddziały NFZ), akademie medyczne, Centrum Onkologii – Instytut, Instytut Matki i Dziecka, ZOZ-y, organy samorządu terenowego, samorząd lekarski, towarzystwa lekarskie, inne organizacje pozarządowe

Zadanie 4: Wyeliminować narażenie na dym tytoniowy w miejscu pracy.

Realizacja:
- służby medycyny pracy w dziedzinie oceny i ograniczania narażenia pracowników na dym tytoniowy,
- upowszechnianie modelowych programów edukacyjnych i interwencyjnych w zakładach pracy, zwłaszcza w zakładach produkcyjnych, gdzie dym tytoniowy wchodzi w synergistyczne działanie z czynnikami ryzyka pochodzącymi z procesów technologicznych,
- upowszechnienie programów edukacyjnych i interwencyjnych ograniczających częstość palenia wśród pracowników młodocianych, zwłaszcza praktykantów ze szkół zawodowych,
- regulaminowe preferowanie pracowników nie palących w miejscu pracy,
- leczenie z palenia tytoniu wszystkich pracowników z grupy szczególnego ryzyka związanego z narażeniami zawodowymi.

Oczekiwane rezultaty:
» zmniejszenie częstości występowania schorzeń wynikających z wymuszonego biernego palenia,
» wyeliminowanie palenia tytoniu ze stanowiska pracy i pomieszczeń ogólnie dostępnych,
» poszanowanie prawa niepalących do ochrony przed dymem tytoniowym,
» całkowite wyeliminowanie palenia tytoniu z zakładów opieki zdrowotnej i szkół.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, związki zawodowe, Centrum Onkologii – Instytut, Instytut Medycyny Pracy, wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, Inspekcja Pracy, Państwowa Inspekcja Sanitarna, organy samorządu terenowego, zakłady opieki zdrowotnej

Zadanie 5: Wyeliminować narażenie na dym tytoniowy w środowisku funkcjonariuszy służb resortu spraw wewnętrznych i administracji.

Realizacja:
- realizowanie wśród funkcjonariuszy programów edukacyjnych i interwencyjnych służących kształtowaniu zachowań eliminujących palenie tytoniu,
- prowadzenie poradnictwa i pomocy terapeutycznej dla palących,
- wprowadzenie do programów szkół kształcących funkcjonariuszy problematyki zagrożeń zdrowia związanych z paleniem tytoniu.

Oczekiwane rezultaty:
» zmniejszenie odsetka palących funkcjonariuszy,
» wyeliminowanie palenia tytoniu w miejscu służby.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji, Ministerstwo Zdrowia, Centrum Onkologii – Instytut

Zadanie 6: Wyeliminować narażenie na dym tytoniowy w miejscach publicznych.

Realizacja:
- pozyskiwanie współpracy organizatorów sportu, wypoczynku, imprez kulturalnych itp. do praktycznej realizacji zasad ochrony praw niepalących,
- organizowanie kampanii edukacyjnych i interwencyjnych na rzecz ochrony praw niepalących,
- organizowanie lokalnych koalicji władz, instytucji, organizacji pozarządowych itp. na rzecz zdrowego środowiska, wolnego od dymu tytoniowego.
- ocena całkowitych kosztów palenia tytoniu w Polsce
Oczekiwane rezultaty:
» poszerzenie zasięgu miejsc, obiektów publicznych, zwłaszcza ośrodków kultury i wypoczynku, wolnych od dymu tytoniowego,
» zmniejszenie częstości schorzeń wynikających z palenia tytoniu.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Środowiska, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, Ministerstwo Finansów, urzędy wojewódzkie, organy samorządu terenowego, Centrum Onkologii – Instytut, regionalne centra zdrowia publicznego, ośrodki upowszechniania kultury, organizacje pozarządowe
3.3. ZMNIEJSZENIE ODSETKA PALACZY TYTONIU
Kilkumilionowa populacja regularnych palaczy o ponad 20-letnim narażeniu na dym tytoniowy stanowi grupę wysokiego ryzyka przedwczesnego zgonu lub trwałej utraty zdrowia i zdolności do pracy z powodu chorób odtytoniowych. Jedyną szansą zmniejszenia tego ryzyka, a nawet jego całkowitego wyeliminowania, jest zaprzestanie inhalacji dymu tytoniowego.
Dotychczasowe doświadczenia w prowadzeniu masowej edukacji i działaniach interwencyjnych kierowanych do wybranych subpopulacji pozwalają sądzić, że coraz częściej działania oświatowe, mobilizujące i perswazyjne będą się zderzały z przypadkami głębokiego uzależnienia od tytoniu, wymagającego fachowej diagnozy i leczenia z palenia tytoniu.
Równie silnym czynnikiem ograniczającym skuteczność powszechnej edukacji zdrowotnej są utrwalone normy zachowań w niektórych środowiskach społecznych i zawodowych, gdzie palenie tytoniu jest nadal normą obyczajową (zwłaszcza w gorzej wykształconej części społeczeństwa).
Doceniając konieczny w tych okolicznościach czynnik czasu, nie można tego problemu zdrowotnego i społecznego pozostawić procesom spontanicznym. Stymulowanie procesów społecznych powinno spowodować sytuację, w której palenie tytoniu przestanie być zjawiskiem normalnym, a normą stanie się niepalenie.
Konieczne jest i – jak dowodzą dotychczasowe doświadczenia – wysoce skuteczne wykorzystanie terapeutycznej i wychowawczej roli lekarzy i innych pracowników opieki zdrowotnej w mobilizowaniu palaczy do zerwania z nałogiem na poszczególnych etapach profilaktyki:
a) na etapie profilaktyki nieswoistej i promocji zdrowia realizowanej przez lekarza rodzinnego – jako działanie rutynowe;
b) na etapie leczenia z palenia tytoniu dla zapobiegania chorobom przyczynowo związanym z paleniem tytoniu, jak nowotwory złośliwe, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, zaburzenia rozwoju i zdrowia dzieci itp. – jako rutynowe działanie lekarskie we wszystkich specjalnościach lekarskich;
c) na etapie specjalistycznej interwencji medycznej, gdzie leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu jest zasadniczym warunkiem wyleczenia pacjenta (np. we wszystkich chorobach płuc, chorobach naczyń, zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca i chorób naczyń mózgu).
Zadania, które pozwolą zrealizować ten cel:
Zadanie 7: Prowadzenie interwencyjnych akcji populacyjnych tworzących atmosferę społecznego poparcia, pomagającego palaczom rzucić palenie.

Realizacja:
- organizowanie masowych ogólnokrajowych kampanii interwencyjnych („Rzuć Palenie Razem z Nami”, „Światowy Dzień bez Tytoniu”),
- organizowanie kampanii edukacyjno-interwencyjnych dla społeczności lokalnych z udziałem zakładów opieki zdrowotnej, szkół, organów samorządu, organizacji pozarządowych,
- organizowanie pomocy palącym w zerwaniu z nałogiem,
- opracowanie, druk i kolportaż materiałów edukacyjnych.

Oczekiwane rezultaty:
» zwiększenie odsetka ekspalaczy wśród dorosłych kobiet i mężczyzn,
» zmniejszenie częstości występowania chorób odtytoniowych,
» wykreowanie liderów lokalnych działań na rzecz środowiska (szkolnego, domowego, zawodowego) bez dymu tytoniowego,
» zorganizowanie grup wsparcia z udziałem miejscowych polityków, menedżerów, administratorów, działaczy samo-rządowych itp.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, Centrum Onkologii – Instytut, inne instytuty naukowe, urzędy marszałkowskie, starostwa, urzędy miast i gmin, regionalne centra zdrowia publicznego, jednostki Państwowej Inspekcji Sanitarnej, ZOZ-y, miejskie i regionalne ośrodki kultury, organizacje pozarządowe

Zadanie 8: Wprowadzić do codziennej praktyki medycznej leczenie z uzależnienia od palenia tytoniu.

Realizacja:
- upowszechnianie wśród lekarzy POZ pierwotnej profilaktyki chorób odtytoniowych metodą krótkiej przeciwtytoniowej porady lekarskiej (minimalna interwencja),
- wprowadzenie do codziennej praktyki specjalistycznej, zwłaszcza wśród kardiologów, pulmonologów, lekarzy poradni K i poradni D, leczenia z nałogu palenia tytoniu,
- upowszechnianie w zakładach opieki stacjonarnej edukacji i pomocy terapeutycznej dla palących pacjentów oraz dla ich rodzin,
- organizowanie poradni przeciwtytoniowych oferujących pomoc osobom głęboko uzależnionym od tytoniu, a także zapewniających pomoc konsultacyjną dla lekarzy i innych pracowników medycznych,
- organizowanie pozamedycznych form pomocy uzależnionym.

Oczekiwane rezultaty:
» przynajmniej połowa lekarzy POZ rodzinnych będzie stosować w swojej praktyce lekarskiej zasadę przeciwtytoniowej porady lekarskiej,
» wszystkie ośrodki pulmonologiczne i kardiologiczne będą świadczyły fachową pomoc terapeutyczną i konsultacyjną pacjentom obciążonym zespołem uzależnienia od tytoniu,
» zakłady lecznictwa stacjonarnego (szpitale, także szpitale uzdrowiskowe), realizując zasadę przestrzeni całkowicie wolnej od dymu tytoniowego, będą udzielały pomocy w uwolnieniu się od nałogu tytoniowego wszystkim palącym tytoń pacjentom,
» odsetek byłych palaczy w dorosłej populacji zwiększy się z 21% do 25% wśród mężczyzn i z 10% do 12–15% wśród kobiet.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, akademie medyczne, instytuty naukowe resortu, kasy chorych (oddziały NFOZ), Centrum Onkologii – Instytut, Instytut Kardiologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, publiczne i niepubliczne ZOZ-y, Kolegium Lekarzy Rodzinnych, pozamedyczne ośrodki terapeutyczne, organizacje pozarządowe

3.4. ZWIĘKSZENIE SKUTECZNOŚCI SYSTEMU PRAWNEGO W KONTROLI WYROBÓW I RYNKU TYTONIOWEGO
Nowelizacja Ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych wprowadziła zakaz stosowania reklamy i promocji wyrobów tytoniowych. W pełnym zakresie obowiązuje on od 4 grudnia 2001 roku, to znaczy wyklucza prowadzenie reklamy wyrobów tytoniowych nie tylko w radiu, telewizji i na bilbordach, ale także w prasie. Taki stan prawny powinien usunąć z rynku wszelkie formy reklamy i promocji wyrobów tytoniowych. Jednak doświadczenia innych krajów i obserwacje ostatnich miesięcy w Polsce przekonują, że producenci zaczną się posługiwać nowymi, niestandardowymi formami odwoływania się do wyobraźni i emocji potencjalnych klientów w celu pobudzenia popytu na wyroby tytoniowe. Dlatego konieczne jest systematyczne śledzenie zjawisk występujących na rynku i szybkie reagowanie na pojawiające się nowe formy reklamy lub promocji wyrobów tytoniowych.
Na konsumpcję tytoniu, podobnie jak wielu innych wyrobów rynkowych, istotny wpływ wywierają umieszczone na opakowaniu informacje o cechach produktu. Dla ochrony zdrowia jest ważne, by opakowanie wyrobów tytoniowych miało cechy adekwatne do cech produktu, który zawiera. Nie może na przykład wprowadzać w błąd potencjalnego konsumenta informacją sugerującą, jakoby dany produkt tytoniowy był mniej szkodliwy od innych. Takie informacje w ostatnich latach zyskują na znaczeniu i popularności w związku z powszechnym dostępem do wiedzy o zdrowotnych skutkach inhalowania dymu tytoniowego. Od 1998 roku opakowania wyrobów tytoniowych informują i ostrzegają o ryzyku zdrowotnym związanym z paleniem tytoniu. Forma ostrzeżeń – radykalna, adekwatna do skali zagrożenia polskiej populacji – została określona przepisami prawa i jest uznawana w krajach UE oraz przez Światową Organizację Zdrowia za godną naśladowania. Dyrektywa 2001/37 Unii Europejskiej zakazuje producentom wyrobów tytoniowych zachęcania palaczy do używania niektórych wyrobów tytoniowych informacją o ich rzekomej małej szkodliwości.
Ceny rynkowe wyrobów tytoniowych są kolejnym czynnikiem kształtującym popyt. Szczególnym zaś przypadkiem tej zależności jest silne zniechęcające działanie wysokiej ceny papierosów na skłonność do ich zakupu wśród dzieci i młodzieży. W sytuacji wolnego rynku i prywatyzacji przemysłu tytoniowego jedyną możliwość wpływu państwa na ceny rynkowe wyrobów tytoniowych zapewniają instrumenty podatkowe. Stosowana od kilku lat, zgodnie z polityką zdrowotną państwa, progresja podatku akcyzowego od wyrobów tytoniowych prowadzi do stopniowego wzrostu realnych cen tych wyrobów. Mimo to nadal ceny papierosów w Polsce należą do najniższych w Europie, szczególnie zaś są rażąco niskie w stosunku do cen podstawowych produktów żywnościowych.
Prawne i ekonomiczne regulacje rynku wyrobów tytoniowych w najbliższych latach powinny uwzględniać proces integracji z UE, jednak z zachowaniem rozwiązań podyktowanych potrzebami ochrony zdrowia w naszym kraju.
Obecny stan prawny w zakresie ograniczania substancji szkodliwych w wyrobach tytoniowych w Polsce odpowiada standardom UE i będzie ewoluował zgodnie z jej dyrektywami. Warunkiem skuteczności tych norm prawnych jest sprawne funkcjonowanie kontroli państwowej gotowych wyrobów, czyli papierosów wprowadzanych na krajowy rynek. Inspekcja Sanitarna dysponuje obecnie laboratoriami i sprawdzonymi procedurami analitycznymi do badania papierosów zgodnie z normami ISO. Sprawdzono również praktycznie sprawność i drożność systemu pobierania prób w zakładach produkcyjnych i hurtowniach. Dzięki współpracy z Inspekcją Handlową możliwe jest także pobieranie prób papierosów z placówek handlu detalicznego.
Zadania niezbędne dla realizacji tego celu:
Zadanie 9: Zapewnić państwową i samorządową kontrolę przestrzegania zakazu reklamy i promocji wyrobów tytoniowych.

Realizacja:
- współpraca z organami Inspekcji Handlowej w zakresie śledzenia i eliminowania zjawisk marketingu tytoniowego niezgodnych z prawem i polityką zdrowotną państwa,
- współpraca z organami samorządu terenowego i organizacjami pozarządowymi, umożliwiająca lokalne reagowanie na zjawiska nielegalnej reklamy lub promocji wyrobów tytoniowych,
- analizowanie skuteczności prawa w tej dziedzinie, wprowadzanie stosownych uściśleń i poprawek.

Oczekiwane rezultaty:
» przestrzeganie zakazu reklamy i promocji wyrobów tytoniowych,
» udoskonalone rozwiązania prawne zapobiegające nielegalnym praktykom.

Odpowiedzialny za realizację: Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, urzędy wojewódzkie i marszałkowskie
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, organy samorządu terenowego, Inspekcja Handlowa, Państwowa Inspekcja Sanitarna

Zadanie 10: Dostosowanie przepisów prawa dotyczących ochrony zdrowia przed następstwami używania tytoniu do wymagań UE i potrzeb zdrowotnych kraju.

Realizacja:
- wyeliminowanie rozbieżności między przepisami ustawy i przepisami wykonawczymi,
- stopniowe dochodzenie do obowiązującej w Unii Europejskiej skali opodatkowania podatkiem akcyzowym.

Oczekiwane rezultaty:
» harmonizacja regulacji prawnych wymagana w postępowaniu akcesyjnym,
» spadek konsumpcji tytoniu przy jednoczesnym zachowaniu wzrostu wpływów budżetowych i ograniczeniu przemytu.

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia i Minister Finansów
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, organy samorządu terenowego, Inspekcja Handlowa, Państwowa Inspekcja Sanitarna.

Zadanie 11: Zapewnić systematyczne prowadzenie badań zawartości substancji szkodliwych w papierosach wprowadzanych na polski rynek.

Realizacja:
- wykorzystanie uprawnień służb państwowych (PIS, IH) do pobierania prób całego asortymentu papierosów i powierzanie uprawnionym laboratoriom wykonywania badań,
- sporządzanie corocznych raportów na temat zawartości substancji szkodliwych w dymie papierosowym powstającym z papierosów oferowanych na polskim rynku.
- Opracowanie kryteriów bezpieczeństwa zdrowotnego i środowiskowego palenia tytoniu

Oczekiwane rezultaty:
» pełna, systematyczna kontrola państwowa nad przestrzeganiem norm prawnych narzuconych producentom papierosów.
» wyeliminowanie z produkcji papierosów szkodliwych dodatków oraz eliminacja tytoniu zawierającego pozostałości środków ochrony roślin

Odpowiedzialny za realizację: Minister Zdrowia, Główny Inspektor Sanitarny
Realizacja i współdziałanie: Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Środowiska, uprawnione laboratoria, jednostki Państwowej Inspekcji Sanitarnej



Część trzecia: WARUNKI REALIZACJI PROGRAMU

1. ZARZĄDZANIE PROGRAMEM – koordynacja i współdziałanie
Koordynator Programu
Z upoważnienia Prezesa Rady Ministrów za realizację i koordynację programu odpowiada Minister Zdrowia, który zatwierdza kierunki programowe i priorytety, dysponuje środkami budżetowymi przeznaczonymi na realizację programu, koordynuje współdziałanie właściwych resortów i instytucji centralnych oraz przedstawia Radzie Ministrów projekty sprawozdań dla Sejmu, o których mowa w art. 4 Ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.

Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny (Rada Programowa)
Prezes Rady Ministrów na wniosek Ministra Zdrowia powołuje Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny w celu zapewnienia warunków optymalnej współpracy między resortami i instytucjami centralnymi uczestniczącymi w realizacji Programu. Główne zadania Zespołu Koordynacyjnego obejmują:
­- uzgadnianie zakresu realizowanych zadań i kosztów ich realizacji,
­- uzgadnianie zmian w programie i planach realizacyjnych,
­ akceptowanie oceny uzyskiwanych rezultatów,
­- akceptowanie projektów raportu dla Rządu i Sejmu.
W skład Zespołu Koordynacyjnego wchodzą przedstawiciele:
Ministra Edukacji Narodowej i Sportu,
Ministra Finansów,
Ministra Obrony Narodowej,
Ministra Pracy i Polityki Społecznej,
Ministra Sprawiedliwości,
Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji,
Ministerstwo Środowiska,
Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.
Skład Zespołu Koordynacyjnego może być zmieniony stosownie do potrzeb wynikających z rozwoju i stanu realizacji Programu.

Obsługę techniczną pracy Zespołu Koordynacyjnego zapewnia Minister Zdrowia. Członkowie Zespołu wykonują swoje zadania w ramach obowiązków służbowych określonych przez ministra, którego reprezentują.

Operacyjne zarządzanie Programem
Koordynator Programu – Minister Zdrowia – powierza Centrum Onkologii-Instytutowi im. Marii Skłodowskiej-Curie zarządzanie programem. Zarządzający Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie realizuje:
- opracowywanie projektów dokumentów dla Koordynatora Programu (roczne plany realizacyjne, modyfikacje Programu itp.),
- organizowanie współdziałania z poszczególnymi podmiotami,
- planowanie i organizowanie szkoleń dla wykonawców i liderów przedsięwzięć programowych,
- prowadzenie monitoringu rezultatów Programu,
- prowadzenie badań epidemiologicznych,
- organizowanie i nadzorowanie przedsięwzięć realizowanych w resorcie zdrowia.
Koszty koordynacji, zarządzania i realizacji programu pokrywane są ze środków budżetowych określonych w art. 4 ust. 3 Ustawy „o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych”.

Główni wykonawcy Programu
Ministerstwo Zdrowia – koordynacja oraz swoiste zadania realizowane między innymi przez
- resortowe instytuty naukowe,
- jednostki państwowej inspekcji sanitarnej,
- zakłady opieki zdrowotnej;
jednostki organizacyjne uczestniczące w realizacji programu
­- edukacji narodowej i sportu,
­- finansów
­- kultury,
­- obrony narodowej,
­- pracy i polityki społecznej,
­- spraw wewnętrznych i administracji,
sprawiedliwości,
­- środowiska,
jednostki samorządu terenowego;
organizacje pozarządowe;
mass media, a w szczególności
Polskie Radio S.A.,
Telewizja Polska S.A.,
telewizja regionalna,
rozgłośnie regionalne Polskiego Radia,
prasa.
2. FINANSOWANIE PROGRAMU
Większość podejmowanych inicjatyw lokalnych na poziomie miast, gmin, powiatów i województw ma charakter przedsięwzięć wieloletnich, realizowanych etapami. Dlatego warunkiem skutecznego wdrażania i upowszechniania Programu przy najbardziej efektywnym wykorzystaniu środków finansowych jest zapewnienie stabilnych źródeł i systemu finansowania, który umożliwia racjonalne planowanie zadań. Warunki takie stwarza Ustawa „o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych”, która w art. 4, ust. 3 stanowi, iż Program finansowany jest z budżetu państwa w wysokości 0,5% wpływu z podatku akcyzowego od wyrobów tytoniowych. Kwoty na finansowanie poszczególnych zadań będzie determinował Minister Zdrowia – Koordynator Programu na podstawie uzgodnionych z Międzyresortowym Zespołem Koordynującym planów i kosztorysów. Projekty planów uwzględniające kwoty ich realizacji będą podlegać opiniowaniu przez recenzentów z punktu widzenia zgodności z założeniami Programu, efektywności i zasadności kosztów. Z drugiej strony Minister Zdrowia będzie wykorzystywał przy rozdziale środków dla realizatorów informacje planistyczne Ministra finansów dotyczące prognozowanych wpływów z podatku akcyzowego od wyrobów tytoniowych. Zgodnie z decyzjami Koordynatora Programu środki będą ujmowane w części 46 budżetu w dziale 851 – ochrona zdrowia oraz w odpowiednich działach i częściach budżetu resortów współdziałających.
Dla sprawnego realizowania zadań i zarządzania Programem, w tym również dysponowania środkami finansowymi w resorcie zdrowia, Minister Zdrowia na podstawie odpowiedniej umowy przekazuje środki budżetowe na ten cel Centrum Onkologii – Instytutowi im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie z upoważnieniem do powierzania określonych zadań jednostkom współdziałającym.
Podstawową zasadą wykorzystania środków budżetowych przeznaczanych na realizację Programu jest finansowanie przedmiotowe – tj. finansowanie określonych przedsięwzięć programowych. Przedsięwzięcia te muszą być zgodne z priorytetami Programu oraz współfinansowania realizacji zadań Programu, podejmowanej zwłaszcza przez jednostki opieki zdrowotnej, organy samorządu terenowego i inne, których zadania statutowe obejmują m.in. ochronę i promocję zdrowia.
Programy terenowe są przyjmowane do realizacji na podstawie procedury kwalifikacyjnej obejmującej eksperckie oceny wartości merytorycznej projektów (zgodności celów z potrzebami zdrowotnymi, konkretyzacji spodziewanych bezpośrednich rezultatów programu i ich wartości społecznej, planu zbadania stopnia osiągnięcia zakładanych efektów, ekonomizacji kosztów).
Rozliczanie wykonania dofinansowywanych programów obejmuje dwa aspekty tego zagadnienia: ocenę wykonania zadań przyjętych do realizacji (uzyskanie zakładanych rezultatów) oraz zgodność wydatkowania środków finansowych z ich przeznaczeniem (finansowanie zadań będących przedmiotem umowy).

3. KOSZTY PROGRAMU
Przedstawione niżej zestawienie kosztów Programu w latach 2002–2006 zawiera wielkości szacowane na podstawie dotychczasowej realizacji zadań i zgłaszanych potrzeb przy założeniu uwzględnienia od 2003 roku w budżecie Koordynatora Programu środków finansowych w kwocie zgodnej z ustawą. Nakłady na realizację poszczególnych zadań Programu w każdym roku będą korygowane odpowiednio do szczegółowych planów realizacyjnych.

4. MONITOROWANIE I OCENA EFEKTYWNOŚCI PROGRAMU
4.1. PROGRAM NA SZCZEBLU CENTRALNYM
Dotychczasowe badania nad zróżnicowaniem i dynamiką postaw wobec palenia tytoniu pozwoliły ustalić ich główne determinanty oraz wpływ na charakter i kierunki zmian sytuacji zdrowotnej w kraju. Wyniki tych badań są podstawą konstruowania zarówno założeń Programu, jak i kolejnych badań zmian będących rezultatem wdrażanych programów. Dzięki temu planowane przedsięwzięcia programowe – łącznie z monitorowaniem efektów tych przedsięwzięć – opierają się na przesłankach naukowych umożliwiających m.in. dokonywanie analiz na szerszym tle badań epidemiologicznych oraz porównań międzynarodowych.
4.1.1. Badanie postaw wobec palenia tytoniu w dorosłej populacji kraju, a w tym:
a/ ogólnopolskie badania częstości, intensywności, czasu trwania, wieku rozpoczęcia i zaprzestania palenia, rodzaju palonych papierosów, stanowiące kontynuację badań prowadzonych w latach 1974–2000 i umożliwiające dokonywanie analizy obserwowanych zjawisk w dłuższym czasie;
b/ ogólnopolskie badania m.in.:
- intensywności i głównych źródeł biernej wymuszonej inhalacji dymu tytoniowego i palenia przy niepalących,
- reakcji na prawne ograniczenia rynku wyrobów tytoniowych,
- wydatków na papierosy ponoszonych przez palaczy.
4.2.2. Badanie efektywności programów interwencyjnych, a tym głównie ogólnopolskiej kampanii zdrowotnej „Rzuć palenie razem z nami” :
a/ ogólnopolskie badanie odbioru i skuteczności akcji w ocenie dorosłej ludności Polski - potrzeby organizowania tego typu akcji, wpływu kampanii na zmianę zachowań itp. (badanie opinii publicznej, próba losowa i metoda jak wyżej).
4.2.3 Badania epidemiologiczne zachorowań i zgonów na przewlekłe choroby niezakaźne oraz umieralności niemowląt, pozwalające śledzić dynamikę stanu zdrowia ludności i jej związek z elementami polityki zdrowotnej w kraju, a tym samym z efektami zmniejszania konsumpcji tytoniu.
4.2. PROGRAMY LOKALNE
O efektywności programów lokalnych decyduje na etapie planowania rzeczowe i jednoznaczne określenie rezultatów przedsięwzięć programowych, które mają prowadzić do zrealizowania celów Programu. Rolą koordynatora jest osiągnięcie takiego poziomu współpracy z wykonawcami programów lokalnych, w którym charakterystyce planowanych efektów będą odpowiadały trafne i rzetelne pomiary ilościowe i oceny zgodności tych efektów z zamierzeniami. Uzgadniane z koordynatorem standardy w projektowaniu metod i narzędzi pomiaru uzyskiwanych rezultatów będą podstawą analiz porównawczych między poszczególnymi regionami w zakresie zmiany postaw i zachowań wobec palenia tytoniu, przestrzegania ograniczeń prawnych palenia w miejscach publicznych, reakcji na masowe formy interwencji przeciwtytoniowej itp.
Dokładne zaplanowanie bieżącej i końcowej oceny uzyskiwanych efektów programów lokalnych będzie należało do podstawowych warunków ich kwalifikacji do uzyskania środków publicznych, a efekty końcowej oceny będą warunkiem uznania rozliczenia.










1 Tekst jednolity ustawy wg systemu informacji prawnej LEX DELTA zawiera Aneks 1.
2Cytowana Ustawa „o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych”.
3 Program polityki zdrowotnej i społeczno-ekonomicznej prowadzącej do zmniejszenia konsumpcji tytoniu. Zamierzenia na lata 1997–2000 (dokument przyjęty przez Radę Ministrów 16 września 1997 r.). Program ten był kontynuowany również w roku 2001.


Wersja do drukuPowrót


Artykuł przeczytało osób: 12071

Patronaty
E-zdrowie
Inspektorat Sanitarny
Rada
BIP
© 2011 Ministerstwo Zdrowia
© 2002-2011 Platforma Activeweb Medical Solutions